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2022年5月11日 星期三

近視雷射手術要如何節省角膜厚度?解密4大關鍵因子


作者:鄭宇庭 眼科醫師




近視雷射手術是透過削薄角膜,來校正眼睛的屈光度數。角膜厚度消耗越少,術後角膜結構的安全性就會越高。但是,在討論剩餘角膜厚度的時候,你了解每一句話的真正的意函嗎?

比如說,有的時候會看到「SMILE手術可以節省角膜厚度,適合角膜厚度不夠的患者。」這種說法,但它其實暗藏玄機。因為SMILE手術消耗的角膜厚度比LASIK或PRK多。這句話真正的意涵是「SMILE手術可以透過縮小光學區來節省角膜厚度,幫助角膜厚度不夠的患者。」

又比如說:「PRK手術可以節省角膜厚度,適合角膜厚度不夠的患者。」這說法也是可以再探討一下,因為PRK手術消耗的角膜厚度跟LASIK其實一模一樣,並沒有比較少。PRK節省的是角膜後方剩餘厚度,而不是角膜總剩餘厚度。

在這些文字中,如果沒有專業的知識,有的時候反而會得出錯誤的結論。因此,這篇文章要跟大家聊一下,在探討近視雷射手術的角膜厚度消耗時,有哪些事情是需要注意的。


影響角膜厚度消耗的4大因子


近視雷射手術中,影響角膜厚度消耗有4大因子:近視度數、雷射光學區、雷射術式、雷射模式與機型。




在探討某一項因子能不能節省角膜厚度的時候,記得把另外三項因子固定下來,這樣才能獲得正確的結論。


近視度數


雷射手術消耗的角膜厚度,與近視度數有非常直接的關係:近視度數越深,所消耗的角膜厚度就會越多。

除非有預留近視度數的打算,或者願意接受殘留近視度數,否則近視度數是一個無法調整的參數:因為你就是有這麼多近視度數需要被矯正。

如果有節省角膜厚度的打算,基本上也不會從近視度數這個參數來做調整。可以說是最沒有彈性的一個參數。


雷射光學區


「雷射光學區」是一個很重要、最常被用來節省角膜厚度的一項參數。

雷射光學區指的是「有被雷射矯正足夠度數的區域」。在光學區以內,你的度數會被全部矯正;超過光學區以外,雷射就沒有幫你全部矯正度數,或根本沒有被雷射了。




雷射光學區做得越小,角膜厚度消耗得越少,術後角膜結構就會更安全。雷射光學區做得越大,角膜厚度消耗得越多,但夜間眩光越少、視覺品質越好。因此,我們需要在視覺品與角膜結構安全性中間,取得平衡點。




另外,建議雷射光學區至少要做得比夜間瞳孔還要大,才不會有太嚴重的夜間眩光。因此,如果夜間瞳孔太大,而角膜厚度無法支持你做這麼大的光學區時,就不適合做近視雷射手術喔。

👉【延伸閱讀】瞳孔大小、夜間眩光、與近視雷射光學區


Munnerlyn公式


近視雷射消耗的角膜厚度,與「近視度數」和「雷射光學區大小」,有極大的相關性。將這兩個因素統整起來,就變成著名的Munnerlyn公式:【消耗的角膜厚度 = 雷射光學區直徑的平方 × 矯正度數 ÷ 3】




也就是說,如果把雷射光學區縮小了,高近視度數的人,雷射消耗的角膜厚度,有可能比低近視度數的人還少

我們可以來試算一下:
  • A君,近視500度,光學區做7.0mm,計算得到角膜厚度消耗82um
  • B君,近視600度,光學區做6.0mm,計算得到角膜厚度消耗72um

雖然B君近視度數深,但因為光學區做得比較小,算起來的角膜消耗量居然比近視較淺的A君少!如果想要節省角膜厚度的話,縮小雷射光學區是一個很有效的方式。

Munnerlyn公式的結果只是估計值,並非實際消耗厚度。目前實際臨床上也不再使用。但它的核心精神仍然是適用的:「度數」與「雷射光學區大小」會顯著影響角膜厚度消耗量。


雷射術式


近視雷射手術目前最常見的三種手術方式分別為SMILE、LASIK、以及PRK。其中,SMILE是用飛秒雷射移除近視度數,LASIK及PRK是使用準分子雷射移除近視度數。

雷射術式也很常拿來節省角膜厚度消耗。怎麼說呢?

在相同度數、相同光學區、相同雷射模式下,SMILE會消耗較多角膜厚度,而LASIK及PRK消耗的角膜厚度則是較少。這是目前飛秒雷射和準分子雷射機器上的限制所造成的結果。

因為同樣屬於準分子雷射,同樣模式及參數下,LASIK及PRK會消耗一樣的角膜厚度。所以如果想要節省角膜厚度、但又不想改變光學區的大小,可以嘗試選擇LASIK或PRK這類準分子雷射術式。


雷射模式與機型


以雷射模式來說,矯正越多東西的雷射模式,越消耗角膜厚度。

基本的雷射模式會針對近視、遠視、散光這三項屈光度數進行矯正。這是厚度消耗比較少的雷射模式。

更高階的雷射模式,比如說前導波引導或優化的雷射,除了消除屈光度術以外,還會額外針對高階像差進行修正,所以會比基本雷射模式消耗更多的角膜厚度。

角膜地形圖引導的雷射,會針對角膜不規則處用雷射進行額外修正,增加術後視覺品質。這也會比基本雷射模式消耗更多的角膜厚度。

簡單來說,想透過雷射矯正的東西越多,自然會需要花費較多角膜厚度來達成這個目標。如角膜厚度比較不足的話,可以考慮不要針對這些額外的項目進行修正,以節省厚度。

雷射機型也會影響角膜厚度消耗。比如一樣都是LASIK手術、度數及光學區都一樣,雷射模式也都選最基本的,但不同廠牌的機器,角膜厚度消耗的量也會不一樣。

由於雷射模式及機型有非常多種,也不斷在推陳出新。究竟哪一種能夠最節省角膜厚度,建議還是諮詢一下手術醫療團隊,會比較清楚喔!

👉【延伸閱讀】近視雷射的機器太多,使人眼花撩亂?帶你認識可能會看到的廠牌與機型


迷思破解:PRK較省角膜厚度


前面提到過,PRK和LASIK一樣,都是使用準分子雷射來移除近視度數。在同樣參數、同樣模式下,兩種手術會消耗一樣的角膜厚度。手術後的角膜總剩餘厚度是相同的。




但因為手術方式的不同,導致雖然PRK消耗一樣的厚度,但PRK的「角膜後方剩餘厚度」是優於LASIK的。也就是說,PRK節省的是角膜後方剩餘厚度,而不是角膜總剩餘厚度。

👉【延伸閱讀】近視雷射手術:角膜後方剩餘厚度 vs 角膜總剩餘厚度

另外,為了避免術後角膜混濁,PRK在光學區的設計上,普遍會傾向夠用就好,不會特別做大。反觀LASIK或SMILE,這兩種術式皆不需要擔心角膜混濁的問題,就可做較大的雷射光學區。

由於光學區的大小會影響角膜厚度的消耗量,在判斷PRK有沒有節省角膜厚度的時候,務必留意究竟是光學區縮小,所以才消耗得少,還是來自PRK這個雷射術式本身。


迷思破解:SMILE較省角膜厚度


前面提到過,比起LASIK或PRK,SMILE會消耗較多角膜厚度。為何有的時候會聽到「因為角膜厚度不夠,所以被建議只能做SMILE」這句話呢?




這是因為蔡司Visumax飛秒雷射機器可以用0.1mm為單位來調整光學區大小。因此可以微調縮小雷射光學區,來減少角膜厚度消耗。

準分子雷射LASIK或PRK 則要看機型與雷射模式。有的準分子雷射亦可以用0.1mm為單位來調整雷射光學區大小,但有的準分子雷射只能使用固定大小的雷射光學區。

我們前面提過,縮小雷射光學區是節省角膜厚度很有效的方法。所以,如果SMILE可以做到比較小的光學區,自然消耗的角膜厚度就會減少了。節省厚度的原因是縮小了光學區,而不是來自SMILE這個手術方式。

看到這裡可能會有疑問:為何SMILE比LASIK還要更消耗角膜厚度,卻時常會聽到「手術後的角膜結構強韌度,SMILE優於LASIK呢」?這是因為除了角膜剩餘厚度以外,前彈力層破壞程度、切口面積......等等因素,都會影響術後角膜結構強韌度,並不是單純只考量角膜剩餘厚度這個因子而已。


手術安全性


了解影響角膜厚度消耗的四大因子後,我們就可以來討論手術安全性的問題。

近視雷射手術的安全性評估裡,「角膜後方剩餘厚度」是一個滿重要的指標。一般的標準來說,LASIK或SMILE的角膜後方剩餘厚度不建議低於250um,而PRK的角膜後方剩餘厚度不建議低於350um。

就是因為有這項限制,在進行雷射諮詢的時候,才會聽到有殘留度數、縮小光學區、改變雷射術式或模式、建議做特定機型......等等建議。這些建議的目的都是希望雷射手術是在一個安全的狀態下進行。

機組人員比乘客還要更害怕墜機。一般人只是偶爾搭飛機,機組人員則是每天都在飛機上工作。把關手術的品質、確保手術的安全性,對於醫師來說,是最重要的事情。

所以不要覺得自己在雷射諮詢時,被告知有上述情況,就覺得自己做近視雷射手術不安全。這些建議都是為了讓手術能夠更安全,才給出來的。只要有遵從建議,雷射手術的風險不會因此而提高。

關於更多近視雷射手術風險的討論,可以參考以下兩篇文章。

👉【延伸閱讀】近視雷射手術會失敗嗎?帶你了解風險與後遺症(上)

👉【延伸閱讀】近視雷射手術會失敗嗎?帶你了解風險與後遺症(下)


結語


近視雷射手術中,影響角膜厚度消耗有4大因子:近視度數、雷射光學區、雷射術式、雷射模式與機型。在討論其中某一項參數的時候,另外三項需要維持固定,這樣才有討論的意義。

因為每個人的用眼習慣、眼球條件都不同,在很多手術設計上,並沒有標準答案。建議與醫療團隊多討論,透過完整的溝通,來獲得最滿意的術後效果喔!